Wójt Gminy Lubawa
                                                                                            Fijewo 73, 14-260 Lubawa

Wniosek
o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym – stypendium szkolne/zasiłek szkolny w roku szkolnym 2013/2014
Podstawa prawna: ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r., Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.)

1.	Dane wnioskodawcy – rodzica lub pełnoletniego ucznia/słuchacza 
Imię i nazwisko	
	
Adres zamieszkania	
	
PESEL	
	
Telefon kontaktowy	

Składam wniosek o przyznanie stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego dla:
Imię i nazwisko ucznia i jego rodziców	Adres zamieszkania
ucznia	Nazwa i adres szkoły do której uczeń uczęszcza 	Typ szkoły
szkoła podstawowa/
gimnazjum/
szkoła ponadgimnazjalna	Klasa	

Uczeń………………………..
Matka………………………..
Ojciec………………………..

2.	Dane dotyczące członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie 
         domowym.
Oświadczam, że moja rodzina składa się z ……… osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
Lp.	Imię i nazwisko	PESEL	Stopień pokrewieństwa
(w stosunku do ucznia)	Miejsce pracy/ nauki lub zarejestrowanie w Powiatowym Urzędzie Pracy	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					

3.	Informacja o innych stypendiach ze środków publicznych
Czy uczeń pobiera inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych: TAK⁪   NIE ⁪                      
jeśli TAK, to jakie i w jakiej wysokości i na jaki okres ………………………………………...

4.	Informacja o występowaniu w rodzinie ucznia czynników wymienionych w art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty, które uzasadniają przyznanie stypendium*:
*zaznaczyć właściwy czynnik znakiem „x” w odpowiedniej kratce
•	bezrobocie 
•	niepełnosprawność
•	ciężka lub długotrwała choroba
•	wielodzietność
•	alkoholizm
•	narkomania
•	rodzina jest niepełna
•	brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczych
………………………………………………………………………………………………

5.	Pożądana forma  świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna:
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….

6.	Oświadczam, że dochody netto uzyskane przez członków mojej rodziny z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca bieżącego wynoszą jak niżej:
Lp.	Rodzaj dochodu	Kwota dochodu miesięcznego  (netto)	
1.	Wynagrodzenie za pracę (umowa o pracę, umowa zlecenia, umowa o dzieło itp.)	
	
2.	Praktyki zawodowe, stypendia
		
3.	Świadczenia rodzinne (zasiłki rodzinne wraz z dodatkami, zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne), świadczenia z Funduszu Alimentacyjnego		
4.	Emerytury, renty 
Świadczenie/zasiłek przedemerytalny		
5.	Dodatek mieszkaniowy
		
6.	Alimenty
		
7.	Zasiłek dla bezrobotnych (Powiatowy Urząd Pracy)
		
8.	Zasiłek z pomocy społecznej (zasiłek stały, okresowy)
		
9.	Dochody z gospodarstwa rolnego	Ilość ha przeliczeniowych………
x  250 zł =  ……………	
10.	Dochody z działalności gospodarczej
		
11.	Praca za granicą		
12.	Inne dochody (wymienić jakie: np.  praca dorywcza)
…………………………………………………..
		
Wyżej wymienione dochody należy udokumentować  zaświadczeniami lub oświadczeniami  

W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych  z pomocy społecznej.

Oświadczam, że w przypadku otrzymania (po złożeniu niniejszego wniosku) innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, o którym mowa w pkt 3 zobowiązuję się zgłosić powyższy fakt tut. organowi.
Oświadczam, że zgodnie z art. 90o ustawy o systemie oświaty niezwłocznie poinformuję organ przyznający stypendium szkolne o wszelkich zmianach okoliczności (zmiana adresu wnioskodawcy lub zmiana adresu ucznia, zmiany szkoły lub zaprzestanie nauki w szkole), o ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania na mój wniosek stypendium szkolnego.

Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i że jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego  – za zeznania nieprawdy lub zatajenie prawdy.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej.

Proszę o przekazanie przyznanego stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego na rachunek bankowy

Imię i nazwisko posiadacza konta…………………………………………………………….
Adres posiadacza konta……………………………………………………………………….
Nazwa banku …………………………………………………………………………………..
Nr rachunku bankowego

	………………         ……………………………………..
                                                                 (data)                         (podpis osoby składającej wniosek)