OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany / a .................................................... legitymujący /a się
                                          ( Nazwisko i imię)

dowodem osobistym nr ............................., numer pesel ............................

zamieszkały / a .........................................................................................
                                                     ( adres zamieszkania )

zatrudniony / a na stanowisku ....................................................................
                                                     ( podać zawód wykonywany )

oświadczam, ze nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego jak również przestępstwo skarbowe.

							.......................................................
                                                                      ( data i czytelny podpis )

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany / a .................................................... legitymujący /a się
                                          ( Nazwisko i imię)

dowodem osobistym nr ............................., numer pesel ............................

zamieszkały / a .........................................................................................
                                                     ( adres zamieszkania )

zatrudniony / a na stanowisku ....................................................................
                                                     ( podać zawód wykonywany )

oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem / am pozbawiony/ a władzy rodzicielskiej, a także że władza  rodzicielska nie została mi ograniczona ani  zawieszona.

							.......................................................
                                                                      ( data i czytelny podpis )