Fijewo, dnia ...................... 2010r.

Nazwa i adres, telefon zgłaszającego Komitetu wyborczego 

Zgłoszenie kandydata 
na członka Obwodowej Komisji Wyborczej  w Gminie Lubawa w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej , zarządzonych na dzień 20 czerwca 2010 r.  

Jako pełnomocnik *- osoba upoważniona przez pełnomocnika* Komitetu Wyborczego
Kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej  

……………………………………….
(imię i nazwisko kandydata) 

zgłaszam kandydaturę

................................................................................................................................................................, 
(imię i nazwisko kandydata)

Nr   PESEL

zamieszkałego w. ........................................................................... 
			(adres- miejscowość)
nr domu ......................., nr mieszkania .............................., kod ........................... 

do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr ……………….  w……………………………………
										(miejscowość) 

...................................................
                (data)
           ......................................................
(podpis zgłaszającego)                                                                                                                                
        (czytelne imię, nazwisko i funkcja 
                        osoby dokonującej zgłoszenia)

Oświadczenie kandydata
Oświadczam, że posiadam prawo wybierania , stale zamieszkuję na obszarze Gminy Lubawa 
                                                           
i wyrażam zgodę na powołanie mnie  w skład wskazanej wyżej  Obwodowej Komisji Wyborczej .
...................................................
                (data)
	       .....................................................................     
 (podpis kandydata na członka komisji )
* Niepotrzebne skreślić